【护理病历书写范文模板】护理病历是临床护理工作的重要记录，它不仅反映了患者的基本情况和护理过程，也是医疗质量评估、法律依据和教学资料的重要组成部分。为了规范护理病历的书写，提高护理工作的科学性和系统性，以下提供一份“护理病历书写范文模板”，并结合实际内容进行总结说明。
一、护理病历书写基本要求
1. 真实性：记录应真实反映患者的病情变化及护理措施。
2. 准确性：数据、症状、体征等信息要准确无误。
3. 及时性：护理记录应及时完成，避免遗漏或滞后。
4. 完整性：包括患者基本信息、主诉、护理评估、护理措施、护理效果等。
5. 规范性：使用统一术语，结构清晰，便于查阅和管理。
二、护理病历书写范文模板（示例）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 56岁 |
| 住院号 | 2024080101 |
| 入院时间 | 2024年8月1日 |
| 科室 | 内科 |
| 主诉 | 反复咳嗽、咳痰伴发热3天 |
| 现病史 | 患者3天前因受凉后出现咳嗽、咳黄痰，伴有低热，体温最高达38.2℃，自行服用退烧药后可缓解，未就医。今来我院门诊就诊，初步诊断为“上呼吸道感染”，收入院治疗。 |
| 既往史 | 高血压病史5年，规律服药；否认糖尿病、冠心病史；无重大手术史。 |
| 过敏史 | 无特殊药物过敏史 |
| 个人史 | 吸烟史20年，每日约10支，已戒烟1年；饮酒史不详 |
| 家族史 | 父亲有高血压病史，母亲健康 |
| 护理评估 | 生命体征：T 37.5℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 130/85mmHg 意识清楚，精神状态一般，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音 |
| 护理问题 | 1. 呼吸道分泌物增多 2. 体温过高 3. 营养失调：低于机体需要量 |
| 护理措施 | 1. 保持室内空气流通，温湿度适宜 2. 给予止咳化痰药物，鼓励多饮水 3. 观察体温变化，物理降温与药物降温相结合 4. 提供高蛋白、易消化饮食，少量多餐 |
| 护理效果 | 24小时内体温降至正常，咳嗽症状有所减轻，食欲改善 |
| 护理记录日期 | 2024年8月2日 |
三、总结
护理病历不仅是护理人员日常工作的记录工具，更是医疗团队协作和患者安全的重要保障。通过规范化的书写模板，可以有效提升护理质量，减少护理差错，同时为后续的护理评估和改进提供依据。
在实际工作中，护理人员应根据患者的具体情况进行个性化记录，确保病历内容的真实、准确和完整。此外，定期对护理病历进行审核与分析，有助于发现护理流程中的薄弱环节，推动护理服务的持续改进。
通过以上模板与内容的结合，护理病历的书写将更加系统、科学，也为护理专业的发展提供了坚实的基础。